Великобритания премахва броя на CD4 клетките като критерий за започване на лечение
Според новите препоръки за лечение на ХИВ на Британската ХИВ асоциация (BHIVA), започване на антиретровирусно лечение следва да се предлага на всеки ХИВ-позитивен без оглед на броя на CD4 клетките.
В препоръките се казва, че всеки ХИВ-позитивен, който има желание и готовност да започне лечение и разбира отговорността, свързана с него, следва да има възможност да започне лечение независимо от броя на CD4 клетките.
Тази голяма промяна в британските препоръки – от започване на лечение при достигане на брой CD4 клетки от 350/мм3 до изцяло отпадане на броя на CD4 клетките като критерий за започване на лечение, е вследствие на наскоро оповестените резултати от проучването START. Проучването START показа, че започването на лечение при брой CD4 клетки над 500/мм3 намалява риска от развитието на сериозни заболявания (СПИН-свързани и СПИН-несвързани) и настъпването на смърт с 53%, в сравнение с изчакване на започването на лечение до намаляване на броя на CD4 клетките до 350/мм3.
За издаването на тази препоръка са взети под внимание резултатите и от други две, проведени неотдавна, проучвания - Temprano и HPTN 052. Temprano е проучване, проведено в Западна Африка, което показа, че започването на лечение при брой CD4 клетки над 500/мм3 намалява риска от развитието на сериозни заболявания и настъпването на смърт с 44%, в сравнение с отлагане на започването на лечение до достигане на по-ниски стойности на CD4 клетките.
Другото изследване, HPTN 052, проведено в страните в Африка на юг от Сахара, Индия, Бразилия, Тайланд и САЩ, показа, че по-ранното започване на лечението – при брой на CD4 клетките между 350 и 500/мм3, намалява риска от клинично изявено заболяване с 40%, но не намалява значително риска от настъпване на смърт, в сравнение със започване на лечението при брой на CD4 клетките под 250/мм3.
Проучването HPTN 052 показа също, че по-ранното започване на антиретровирусно лечение от хората, инфектирани с ХИВ, намалява риска от сексуално предаване на вируса с 96%. Този резултат бе в основата на предишните препоръки на BHIVA, които гласяха, че лекарите следва да обсъждат ефективността на антиретровирусната терапия като средство за превенция с всички ХИВ-позитивни пациенти, както и да предлагат провеждането й на всички онези, които желаят да предпазят партньорите си от инфектиране с вируса, дори и да нямат клинични индикации за започване на терапия (т.е. без да се съблюдава броят на CD4 клетките в тези случаи).
Настоящите актуализирани препоръки продължават да подчертават този резултат и съветват лекарите да продължат да обсъждат ефективността на антиретровирусната терапия като средство за превенция с всички ХИВ-позитивни пациенти.
В новите препоръки се посочва, че след поставяне на диагнозата ХИВ инфекция следва да се направи оценка на готовността на всеки пациент за започване на лечение. Като спешна необходимост от започване на лечение обаче следва да се приемат само случаите със СПИН-дефиниращи състояния, сериозни бактериални инфекции или брой на CD4 клетките под 200/мм3. Пациентите от всяка една от тези категории трябва да започват лечение в рамките на две седмици от поставянето на диагнозата.
Наскоро инфектираните пациенти – всички, диагностицирани с първична ХИВ инфекция в рамките на 12 седмици от последния отрицателен тест за ХИВ, следва да бъдат насърчавани да започват лечение веднага, с оглед подобряване на възстановяването на имунната система, ограничаване на установяването на резервоарите на вируса в организма и намаляване на възможността за по-нататъшно предаване на инфекцията през периода на първичната ХИВ инфекция, когато вирусният товар е много висок. Всички пациенти с първична ХИВ инфекция, които са с брой на CD4 клетките под 350/мм3, имат СПИН-дефиниращо заболяване или проявяват неврологична симптоматика също трябва да бъдат насърчавани да започват лечение възможно най-скоро. Останалите пациенти, диагностицирани скоро след заразяването, но без подобна симптоматика, следва да бъдат подканени да обмислят възможността за започване на лечение както всички други ХИВ-позитивни и да започват лечение, когато се почувстват готови за това.
Препоръчвани антиретровирусни медикаменти за първа линия терапия
Новите британски препоръки включват и още една голяма промяна – променят указанията по отношение на медикамента efavirenz, като го понижават от препоръчван в алтернативен избор за първа линия терапия. Efavirenz е „златният” стандарт за първа линия терапия във Великобритания вече почти 15 години, като е предпочитано средство на избор от 2008 г. насам, но проведени неотдавна проучвания показват предимствата на други препарати при някои групи пациенти. Освен това изследванията поставят под въпрос поносимостта на efavirenz в дългосрочен план.
Новите препоръки посочват следните комбинации като препоръчвани за започване на антиретровирусно лечение при терапевтично наивни пациенти:
Препоръчва се при всеки преглед лекарите да проверяват за промени в съня и настроението при пациентите, приемащи efavirenz, за да могат да определят онези, при които се налага смяна на медикамента с друг с по-добра поносимост.
Предпочитаната комбинация нуклеозидни/нуклеотидни инхибитори на обратната транскриптаза при терапията от първа линия продължава да бъде комбинацията tenofovir/emtricitabine, като комбинацията abacavir/lamivudine се посочва като алтернативна при хора с вирусен товар под 100 000 копия/мл. Abacavir/lamivudine могат да се прилагат при всякакъв вирусен товар, когато се съчетават с dolutegravir в състава на комбинираната таблетка с фиксирана доза Triumeq, поради мощното действие на dolutegravir. Abacavir не е подходящ за прилагане при хора, чийто генетичен профил ги прави свръхчувствителни към лекарството, затова, преди започване на лечение с този медикамент, всички трябва да бъдат подлагани на тест за генетичния маркер HLA-B*5701, за да се отсеят хората, които могат да развият реакция на свръхчувствителност към аbacavir. Abacavir не трябва да се прилага при лица с висок риск от развитие на сърдечносъдово заболяване, а tenofovir не трябва да се прилага при пациенти с хронична бъбречна болест в стадий 3-5.
Препоръките посочват, че когато медикаментите са еквивалентни по отношение на ефикасност и безопасност, би могло да се вземе под внимание цената им при предписването на терапията. Подчертава се обаче че не следва да се допуска предписване на медикаменти единствено въз основа на цената, ако това ще е за сметка на качеството на лечението.
Източник: Aidsmap
Коментар: Новите британски препоръки за лечение на ХИВ са на практика първите препоръки, които отчитат и пренасят в практиката резултатите от проучването START. Това са и първите национални препоръки в Европа, които премахват броя на CD4 клетките като критерий за започване на лечение. Промяната е огромна, т.к. само до преди седмица Британската ХИВ асоциация препоръчваше започване на лечение при брой на CD4 клетките от 350. Това само потвърждава значимостта на резултатите от проучването START.
Другата голяма промяна в препоръките по отношение на efavirenz следва случилото се в САЩ по-рано през годината. Американските препоръки дори отидоха още по-далеч като изцяло „изхвърлиха” класа на ненуклеозидните инхибитори на обратната транскриптаза (ННИОТ) от списъка на Препоръчваните комбинации за започване на лечение. Британските препоръки оставят повече възможности за започване на лечение, включително и един представител на ННИОТ, като превесът и тук е на интегразните инхибитори.
Едно от очакванията след оповестяването на резултатите от проучването START бе препоръките за лечение в отделните части на света да станат доста сходни. Вероятно започваме да виждаме това. До момента единствено в САЩ се предлагаше започване на лечение на всеки ХИВ-позитивен без оглед на броя на CD4 клетките (от 2012 г. насам). Сега това вече е факт и във Великобритания. На есен ще стане ясно какво ще предприеме Европейското клинично дружество по СПИН, което тази година извършва основна актуализация на европейските препоръки за лечение на ХИВ. Промените ще бъдат оповестени по време на 15-тата Европейска конференция по СПИН в Барселона, Испания, която ще се проведе от 21-ви до 24-ти октомври. До края на годината ще стане ясна и политиката на Световната здравна организация, която също тази година е в процес на преразглеждане на препоръките си за лечение на ХИВ за страните с ниски и средни доходи.
Твърде вероятно е до края на годината да станем свидетели на отпадане на броя на CD4 клетките като критерий за започване на лечение в световен мащаб. Ако това се случи, това ще бележи и началото на нова ера в цялостните грижи за хората, живеещи с ХИВ. 2015-та има потенциала да остане в историята като втора по значимост година за лечението на ХИВ след 1996-та – годината, през която бе въведено антиретровирусното лечение.